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SOMMARIO DI QUESTO NUMERO

 
   
  • Studio ITHACA: Italian research on acupuncture adequacy Indagine sull’adeguatezza dell’agopuntura praticata in Italia.
 
  • Efficacia dell’agopuntura su nausea e/o vomito durante e dopo taglio cesareo nei confronti dell’ondansetron.
 
  • Utilizzo della medicina cinese nella calcolosi urinaria.
 
  • Effetto dell’acupressione sul Punto Ex-1 sulle risposte soggettive di tipo autonomico all’inserzione dell’ago.
 
  • Effetti dell’agopuntura sui sintomi d’ansia in donne sottoposte alla fecondazione in vitro: studio controllato prospettico randomizzato.
 
  • Studio pilota di agopuntura in monoterapia in pazienti con disturbo depressivo maggiore.
 
  • Agopuntura per “frequentatori abituali” con sintomatologia inesplicata dal punto di vista medico: uno studio randomizzato controllato (studio CACTUS).
 
  • LA RICERCA IN AGOPUNTURA COMMENTATA
 
  • Le origini dello studio dell’anatomia nella medicina tradizionale cinese
 
  • Congressi, eventi e seminari
 
   
 

Direttore Responsabile

Carlo Maria Giovanardi

Capo Redattore
Giuseppe Lupi

Comitato di Redazione
Sonia Baccetti
Patrizia Betti
Ermina Caldiron
Elisabetta Casaletti
Francesco Ceccherelli
Gemma D'Angelo
Antonio Losio
Vittorio Mascherini
Annunzio Matrà
Tiziana Pedrali
Alfredo Vannacci

 
   
   
   
Utilizzo della medicina cinese nella calcolosi urinaria

Parte II

Agopuntura
Considerazioni storiche

L'agopuntura è un antico metodo tradizionale cinese di trattamento che comporta l'inserimento di sottili aghi, oggi sterili monouso, in determinati punti del corpo, secondo un sistema di canali e meridiani sviluppati dai primi professionisti della TCM oltre 2000 anni fa25. Gli aghi possono essere stimolati attraverso la manipolazione manuale, la stimolazione elettrica o il calore26. Negli Stati Uniti, nel 1994, sono stati circa 1 milione i pazienti visitati da professionisti in agopuntura 27. Il suo utilizzo è prevalso nella gestione del dolore acuto e cronico neuromuscolare, in anestesia per gli interventi minori e nel controllo del dolore neoplastico28. L’agopuntura è stata proposta come analgesico efficace con pochi effetti collaterali29, che consente un recupero rapido per ritornare al lavoro30, con complicazioni rare31-34.
L'utilizzo dell'agopuntura, insieme ad altre medicine complementari (CAM), è aumentato anche in Urologia. Molti gruppi, come il Comitato per la Medicina Complementare all'interno dell’American Urological Association (AUA), riconoscono l'integrazione delle CAM nella pratica clinica urologica. A maggior ragione, ora che è aumentata la richiesta dei pazienti di terapie CAM e si è affinata la metodologia della ricerca scientifica moderna35,36. In letteratura, l'agopuntura è stata validata come ausilio nella gestione della prostatite cronica, del dolore pelvico e dell'enuresi notturna29,36-38.
Per quanto riguarda l'urolitiasi, l'agopuntura è stata utilizzata nel trattamento della colica renale28, per l'ansia e per la sintomatologia dolorosa correlata alla litotripsia extracorporea ad onde d'urto (SWL)30,37,39-42.

Supportare le evidenze oggettive
Lee ha condotto uno studio prospettico randomizzato per confrontare l'effetto dell'agopuntura rispetto all'utilizzo dell'analgesico intramuscolare AvafortanTM (Asta-Werke Degussa PharmaGruppe, Germania Ovest) nel trattamento della colica renale. L'agopuntura è stata applicata in 4 o 6 punti e precisamente sulla mano (Yao-Tong-Dian EX-UE7) o sul dorso (da BL21 a BL25, da BL45 a BL47 o Yao-Yen EX-B7), a seconda della localizzazione principale del dolore, con stimolazione elettrica (3Hz) in più della metà dei casi (68,2%). Nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata per quanto riguarda i punteggi del dolore. L'inizio dell'effetto analgesico si è verificato più rapidamente nei pazienti trattati con agopuntura rispetto a quelli cui era stato somministrato AvafortanTM (3,1±2,9 vs 15,4±7,6 minuti; p<0,05). Non sono stati segnalati effetti collaterali nell'utilizzo dell'agopuntura. Il 43% pazienti nel gruppo AvafortanTM, invece, ha riportato effetti collaterali minori, quali: eruzioni cutanee, sonnolenza, tachicardia e rush al viso. Nessun trattamento ha avuto effetto immediato sulla localizzazione dei calcoli. Gli autori hanno sottolineato che l'agopuntura può essere particolarmente utile in alcune situazioni selezionate, ad esempio nell'allergia ai farmaci o nel loro abuso e in gravidanza28.
Mora et al. hanno valutato l'utilizzo dell'agopuntura auricolare nel trattamento dell'ansia in pazienti anziani, trasportati in ambulanza per ricevere l'SWL in una struttura medica italiana. Cento pazienti sono stati arruolati in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato versus “sham”. L'autocompilazione della scala analogica visiva (VAS), per valutare il livello di ansia, è stata effettuata prima e dopo l'intervento. La pressione auricolare (AA) è stata eseguita con una sfera di plastica di 1 mm di diametro, che è stata premuta sul punto per l'ansia, localizzato sulla parete laterale superiore della fossa triangolare, e fissata con un cerotto all'orecchio. Il gruppo placebo ha ricevuto AA su un punto sham privo di effetto rilassante o ansiolitico secondo quanto riportato in letteratura39. Gli individui che hanno ricevuto l'agopuntura nel punto esatto hanno beneficiato di una notevole diminuzione dell'ansia e dei punteggi relativi al dolore, e sono risultati più ottimisti che al momento dell'arrivo in ospedale circa il loro trattamento, rispetto ai soggetti sottoposti ad intervento sham (p=0,001). Pertanto, tale metodica ha dimostrato di essere una misura utile per ridurre l'ansia tipica del periodo antecedente l'intervento urologico. Gli autori hanno proposto sia attrezzature sia formazione minime necessarie a rendere la tecnica applicabile da parte di qualsiasi medico, o infermiere, o tecnico paramedico40.
Analogamente, Wang et al. hanno condotto uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato verso sham, per valutare il razionale nell'uso dell’ agopuntura come terapia adiuvante per l'ansia e come supporto alla terapia antidolorifica, in 48 pazienti sottoposti a litotrissia. I pazienti hanno completato un questionario al tempo 0, lo “State-Trait Anxiety Inventory” (STAI), che con 40 domande rileva lo stato di ansia. Un agopuntore esperto ha eseguito un intervento di agopuntura auricolare ipsilaterale rispetto alla mano dominante del paziente, trattando i punti per l'ansia, il punto cervello e il cosiddetto “punto Valium” dell'orecchio. I pazienti del gruppo sham hanno ricevuto l'agopuntura auricolare nelle zone corrispondenti al polso, alla spalla ed in alcuni punti non descritti. Trenta minuti dopo l'inizio della procedura di agopuntura, tutti i pazienti hanno completato una seconda valutazione STAI. I pazienti sono stati quindi sottoposti alla procedura SWL, con una pre-anestesia composta da un cocktail farmacologico contenente midazolam, alfentanil e metoclopramide. Durante la procedura, i pazienti, attraverso una pompa controllata da loro stessi (PCA), potevano auto-somministrarsi l'alfentanil. Durante il trattamento SWL, al gruppo agopuntura sono stati trattati, bilateralmente, i punti somatici LR3, sul dorso del piede nella depressione distale tra le giunzioni del primo e secondo metatarso, ed LI4, sul lato radiale della metà del secondo metacarpo38. Gli aghi sono stati stimolati elettricamente a frequenza inferiore a 2Hz e tensione elettrica di 25V. Il gruppo Sham ha effettuato un trattamento con aghi molto superficiali (1-2 mm di profondità). Si è effettuata una procedura standardizzata SWL, a 2500 colpi per calcolosi renale e 3000 colpi per calcoli ureterali.
Il consumo di Alfentanil in pompa è stato significativamente inferiore nel gruppo agopuntura (p=0.040). I punteggi relativi al dolore, valutati tramite VAS durante la procedura, ed attraverso una forma abbreviata di questionario McGill alla dimissione43, erano significativamente inferiori (p=0,014 e p=0,047 rispettivamente). Gli autori hanno concluso che una combinazione di agopuntura auricolare e somatica diminuisce l'ansia che precede la SWL, e diminuisce il consumo di alfentanil durante la litotrissia38.
Anche Rogenhofer et al. hanno valutato il ruolo dell'agopuntura nel controllo del dolore durante SWL. Il loro studio, non randomizzato, ha arruolato 90 pazienti con un'età media di 51,7 anni. Il trattamento di agopuntura è stato effettuato immediatamente prima della litotrissia. Gli aghi sono stati inseriti ad 1-2 cm di profondità fino a quando è stato percepito il De Qi, ossia una sensazione di intorpidimento e formicolio nella zona attorno all'agopunto. In totale gli agopunti utilizzati sono stati 9, scelti tra quelli tradizionalmente indicati per l’ analgesia, in particolare quelli della zona lombare, o per i disturbi d'ansia correlati al dolore (tra gli altri: LI4, GV20, BL23, BL52, KI3, SP6). Sono stati somministrati farmaci analgesici per affrontare il dolore (piritramide e midazolam). La SWL è stata eseguita utilizzando un litotritore Siemens Lithostar (Erlanger, Germania) distale, a 5000 colpi fino a 21kV. Il 93% dei pazienti ha espresso la volontà di sottoporsi a qualsiasi necessaria ripetizione della procedura SWL con l'ausilio dell'agopuntura e l'87,5% ha considerato il controllo del dolore buono o molto buono. L’intensità del dolore medio riferito è risultata simile a quella descritta nel caso di utilizzo della combinazione di farmaci (1,5-2,5 su 10 di VAS)41.
Con casistiche minori, Quatan et al. hanno segnalato il successo del trattamento con agopuntura di tre pazienti sottoposti a SWL, che non avevano tollerato i farmaci analgesici convenzionali (paracetamolo, piroxicam, midazolam, petidina). L'agopuntura è stata effettuata mezz'ora prima di iniziare la procedura SWL, con elettrostimolazione mediante un generatore di impulsi impostato a 4Hz. Gli agopunti scelti sono stati: CV4, ST25, BL23 e BL2537. Gli autori hanno concluso che l'analgesia è risultata soddisfacente e non ha presentato effetti collaterali; quindi l'agopuntura dovrebbe essere proposta sia a quei pazienti che altrimenti non sarebbero adatti ad eseguire ambulatorialmente l'SWL sia a quanti la richiedano37.
Infine, Karamarz et al. hanno eseguito uno studio prospettico, randomizzato, controllato versus sham, valutando l'efficacia della stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) nei confronti di altre stimolazioni come l'agopuntura, e come coadiuvante per l'analgesia in pazienti sottoposti a trattamento SWL. Ogni gruppo era composto da 22 pazienti. Una frequenza di stimolazione di 2Hz è stato usata in entrambi i gruppi non-TENS, con una differenza nell'intensità, superiore o inferiore a 15mA e 10mA, rispettivamente. 80 hertz sono stati utilizzati nel gruppo TENS. L'onda energetica è stato stimata secondo un indice descritto da Schelling et al., che considera sia il voltaggio sia il numero di impulsi44. Durante la manovra SWL, i pazienti sono stati invitati ad utilizzare il pulsante della PCA qualora la VAS fosse superiore a 3. I punteggi del dolore, stimati attraverso la VAS ed il consumo di alfentanil, sono risultati più bassi nel gruppo TENS rispetto agli altri due gruppi (p<0.001 e p<0,05). Gli autori suggeriscono di utilizzare la TENS convenzionale durante l'SWL, per abbreviare i tempi di recupero e ridurre il consumo alfentanil e gli effetti collaterali42.
Resim et al. hanno effettuato uno studio simile, prospettico e randomizzato, su 35 pazienti, confrontando l'elettroagopuntura (EA) ed i tradizionali anestetici durante SWL. Sono stati utilizzati per la sedazione e l'analgesia il Midazolam (1,5mg/Kg) e il tramadolo (0.06mg/Kg) versus elettroagopuntura nei punti BL20, BL21, BL22, BL23 e BL52. Gli aghi sono stati stimolati manualmente fino a quando il paziente avvertiva il De Qi in quella regione. È stata effettuata la stimolazione elettrica con frequenza di 2-4 Hz con un'intensità correlata al livello di tolleranza di ogni paziente. I livelli di energia della SWL sono stati statisticamente paragonabili tra i due gruppi, anche se non ci sono stati protocolli standardizzati. I controlli attraverso la VAS sono stati costantemente inferiori nel gruppo EA, ma senza significatività statistica (p=0.245). Nessuna differenza è stato rilevata riguardo alla residua presenza di calcoli. Entrambi i tipi di trattamento hanno procurato una sedazione ed un'analgesia soddisfacenti, tanto che la SWL è stata effettuata al numero massimo prefisso per le onde d'urto. Non si sono verificati effetti collaterali nel gruppo EA. Pertanto, l'EA è una valida alternativa ad altre forme di anestesia e analgesia durante le procedure di SWL30.

Meccanismi di azione
Si pensa che l'agopuntura possa stimolare fattori umorali e percorsi neurologici attraverso la stimolazione di un punto specifico o mediante un ago o mediante la pressione, grazie all'attivazione di piccole fibre nervose mielinizzate che inviano gli impulsi al midollo spinale, al cervello, alla ghiandola pituitaria ed all'ipotalamo45, col rilascio di una quantità misurabile di endorfine nel sangue46. Inoltre, diversi e molteplici neurotrasmettitori, come la serotonina, la norepinefrina ed forse anche l'acido gamma-aminobutirrico, sono noti per interrompere i segnali di stress diretti verso il sistema nervoso centrale. Diversi studi hanno confermato la capacità dell'agopuntura di indurre la produzione di oppiacei endogeni (endorfine, dinorfine e metencefaline) nel liquido cerebrospinale riducendo quindi la sintomatologia dolorosa28. Tale meccanismo umorale può essere inibito dal naloxone47.
I percorsi neurali si possono attivare lungo vie settoriali e vie non settoriali. Sulle prime vie l'analgesia indotta dall'agopuntura è prodotta da brevi circuiti, mentre il secondo tipo è stimolato da segnali afferenti che, attraverso le sinapsi, passano negli interneuroni spinali e quindi vengono proiettati verso i centri cerebrali superiori, grazie al tratto anterolaterale48,49.
L'aggiunta dell'elettrostimolazione durante l'agopuntura induce il rilascio di endorfine, amplificando potentemente l'effetto sulla concentrazione di neuropeptidi nell'ippocampo animale e nella corteccia occipitale, rispetto alla semplice agopuntura manuale50; ciò si può rilevare nell’aumento dell' ampiezza del segnale nella Risonanza Magnetica. L'attivazione della risposta autonomica si verifica anche come una riduzione significativa della frequenza cardiaca media durante il trattamento51.
Alcuni studi suggeriscono inoltre che il trattamento con l'agopuntura può diminuire l'infiammazione e ridurre il dolore52,53. A livello locale, i movimenti intramuscolari dell'ago causano un'attività inserzionale, o la depolarizzazione di fibre muscolari singole o di gruppi. Possono essere definiti come “micro-scosse” che inducono minimi effetti di stiramento sulle vicine fibre muscolari, riducendo così la pressione locale sulle strutture locali dolorose, come sui nervi intramuscolari e sui vasi sanguigni54. L'effetto analgesico dell'agopuntura dipende anche dall'effetto placebo e dall'effetto suggestione ("il medico visto come una medicina") che si verifica in tutti i trattamenti anche farmacologici41.

Conclusioni
La MTC ha un ruolo promettente nella prevenzione della calcolosi, grazie all'utilizzo dei composti Kampo, sebbene non ci sia nessuna prova circa la capacità di dissolvere i calcoli già formati.
L'agopuntura è efficace come trattamento adiuvante in tale patologia, sia come analgesico durante le coliche renali sia durante la procedura SWL e per ridurre l'ansia pretrattamento. Un ulteriore sforzo deve essere fatto al fine di standardizzare i protocolli di studio per valutare meglio i risultati dell'agopuntura, poiché vi è grande diversità per quanto riguarda gli agopunti selezionati, la tecnica di elettrostimolazione e gli anestetici ausiliari.
Allo stesso modo, sono necessari la standardizzazione delle formulazioni Kampo ed endpoint clinici accettabili (imaging vs eventi sintomatici).

Miyaoka R, Manoj M. Use of Traditional Chinese Medicine in the management of urinary stone disease. International Braz J Urol 2009;35(4):396-405

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Paola Caldiron

 
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